《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》的實施探討

GB50333《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》[1]（以下簡稱《規(guī)范》）自2002年頒布以來，已經執(zhí)行了9個年頭了。作為手術室建設市場的參與者，本公司見證了《規(guī)范》在潔凈手術室建設中發(fā)揮的重要指導作用，以及這些年來我國在醫(yī)院潔凈手術室建設中取得的成就[2]。9年來，國內外手術環(huán)境控制思路與技術措施取得了不少進展，我國在實施過程中也積累了豐碩的經驗，為修編《規(guī)范》奠定深厚的基礎。根據建標2011-7號文，《規(guī)范》的修編工作已于2011年6月正式啟動。這是我國醫(yī)院建設領域的一件大事，對于業(yè)內工程施工企業(yè)而言則更是一件值得關注的大事。

工程施工企業(yè)始終將保障工程質量作為自己的重要職責，將創(chuàng)建優(yōu)質工程作為追求的主要目標。由于此類工程市場的組織特點，時常要求施工企業(yè)參與到手術部的深化設計，因此相關施工企業(yè)均十分重視對《規(guī)范》的學習，深知關鍵在于正確理解《規(guī)范》本意，合理運用《規(guī)范》原則、執(zhí)行《規(guī)范》條文。但是近年來出現(xiàn)的許多學習班、培訓班、宣講班等既非主編單位舉辦，也沒有請主要參編專家作講解，往往很難講清條文的本意，更沒有講清條文編制的背景，不乏出現(xiàn)任意解釋，甚至誤讀、誤解、誤導、誤用的情況，給參與學習的工程建設方、設計院、施工監(jiān)理、供應商等相關市場參與方造成不小的困惑。如上述各方因獲得錯誤信息而導致對《規(guī)范》的認識不一，將對施工企業(yè)的工作實踐產生極大的負面影響。因為施工企業(yè)在整個工程項目運作工程中多處于弱勢，面對強勢的工程建設方、設計院、監(jiān)理、檢測驗收單位，如何堅持對《規(guī)范》及其條文的正確理解及應用確是一件不易之事。當然，《規(guī)范》的解釋權應當歸《規(guī)范》主編單位，但在處理具體問題的實踐中往往難以做到。另一方面，施工企業(yè)由于長期與各方面的交流、溝通與協(xié)調，客觀上加深了其對《規(guī)范》的理解與辨析，在實踐中獲得了珍貴的經驗和教訓。正值《規(guī)范》修編之際，筆者總結本公司在執(zhí)行《規(guī)范》過程中的經驗與教訓，以期能對《規(guī)范》的修編提供一些有價值的建議。

1．規(guī)劃初期誤用《規(guī)范》
施工經常會遇到的是工程建設方對《規(guī)范》沒有正確理解或信息有誤。較為常見的，在項目立項初期，工程建設方往往會認為凡新建手術室都要執(zhí)行GB50333《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范》，即必須要建設潔凈手術部。其實早在1988年就頒布的JGJ49-88《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》，明確定義了潔凈手術部、無菌手術部與一般手術部以及相應的控制措施，至今沒有廢止。完全可以根據醫(yī)院自身要求建造一般手術部。由于新編的國標《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》遲遲未能頒布，為此有學者還特別著文再次強調了一般手術室及其具體做法[4]。在《規(guī)范》總則第1條明確規(guī)定“為使醫(yī)院潔凈手術部在設計、施工和驗收方面既符合衛(wèi)生學的標準，又滿足空氣潔凈技術的要求，制定本規(guī)范”。筆者認為其意是醫(yī)院要建潔凈手術部就按本規(guī)范實施，如不需建潔凈手術部就不必依據《規(guī)范》。

其次，盡管《規(guī)范》一再強調結合醫(yī)院實際情況及未來發(fā)展需要，合理地確定手術部的規(guī)模及各用房等級，做到既能經濟的符合現(xiàn)實需要，又具備合理的中長期發(fā)展條件。但在項目初期，由于在《規(guī)范》表3.0.2-1潔凈手術室分級中提出了根據手術切口類別分成4個級別，提出了每個級別手術室的“適用手術提示”。這“提示”本意為了使建筑工程設計方對此有所了解，但建設方卻常常會“對號入座”。認為凡新建手術室必須建齊《規(guī)范》規(guī)定的4個級別的潔凈手術室，缺了哪一級手術室，就不能實施相應手術。為了保證新建手術部工程50年不落后，建設方常常不考慮到本院等級與醫(yī)療特長、相應手術類型與實施能力，在規(guī)劃或深化設計時動輒增加高級別潔凈手術室，而往往又強調要受限于其投資。希望《規(guī)范》修編時要有明確規(guī)定的條文，消除以上這些不必要的誤解、誤用，以避免一些規(guī)范培訓班、宣講班或個人對此作生錯誤解釋。

2．誤解《規(guī)范》條文用語

《規(guī)范》作為國家標準，規(guī)定的是最低要求，這是必須要執(zhí)行的。正如美國ASHRAE170標準[3]在前言中強調：“本標準是最低的強制性要求，不能為醫(yī)療通風設計提供最佳的設施”。因此不應將滿足《規(guī)范》要求作為工程建設的全部目標，相反，施工企業(yè)可根據自身特點與長期積累，在某些方面有所提高，提出一些更為合理或先進的技術措施。而《規(guī)范》也在某些方面為《規(guī)范》的使用者預留了創(chuàng)新空間。

《規(guī)范》條文7.1.6規(guī)定“集中新風處理系統(tǒng)時，新風處理機組應能在供冷季節(jié)將新風處理到不大于要求的室內空氣狀態(tài)點的焓值”。筆者理解“新風處理必須至少達到室內空氣狀態(tài)點的焓值”是必要條件，以消除新風對室內熱環(huán)境的干擾。其次，希望新風能承擔室內全部濕負荷，實施“濕度優(yōu)先控制”[5]。筆者認為這為設計院或施工企業(yè)提供了創(chuàng)造更為先進的控制措施的機遇。因為新風是不含致病菌的，新風深度處理不會引起細菌滋生。而回風中存在諸多不同類別的細菌，應盡可能保證循環(huán)機組處于干工況[6]?，F(xiàn)在這種空氣處理模式，已被絕大多數施工企業(yè)所采用，其控制效果與節(jié)能效應也被大量工程實踐所證實。希望《規(guī)范》修編時可以將這一成熟的模式寫入條文中，而不再維持這最低要求。

《規(guī)范》條文7.1.1中提出了“受控狀態(tài)”的概念。“將可控因子處于受控狀態(tài)”對于控制手術部位感染風險是十分重要的原則[7]。而“受控狀態(tài)”中較為重要的一條是指“不能因某潔凈手術室停開而影響整個手術部的壓力梯度分布，破壞各房之間的正壓氣流的定向流動，引起交叉污染”。為了能在任何狀態(tài)下維持有序壓力梯度分布，出現(xiàn)過許多復雜、繁瑣的自控方案，而實際效果往往差強人意。為此規(guī)范推薦了德國曾采用的方案，明確說明這是原理圖，并非具體實施圖。因此沒有放在正式條文中，而是放在條文說明中，是希望給設計、施工或自控公司一個空間，能創(chuàng)造更好的其它方案，避免在應用中出現(xiàn)一律套用一種形式的情況。規(guī)范推薦的這套方案，我們在2000年就在上海兒童醫(yī)院潔凈手術部實施過，取得不錯的效果[2]。有的論文對此進行了總結[8][9]。希望《規(guī)范》的修編時更為強調感染風險控制與受控環(huán)境的理念與具體措施。

3．沒有正確理解《規(guī)范》條文中的用詞

正確理解《規(guī)范》條文中的用語，分清《規(guī)范》在執(zhí)行條文時用詞的區(qū)別，十分重要。這樣才能理解條文要求嚴格程度的不同，《規(guī)范》中規(guī)定十分明確：
1）正面詞采用“必須”，反面詞采用“嚴禁”。表示“非常嚴格，非這樣做不可”的用詞；
2）正面詞采用“應”，反面詞采用“不應”或“不得”。表示“嚴格，在正常情況下均應這樣做”的用詞；
3）正面詞采用“宜”或“可”，反面詞采用“不宜”或“不可”。表示“允許稍有選擇，在條件許可時，首先應這樣做”的用詞。

如《規(guī)范》條文7.1.1“新風可采用集中系統(tǒng)。各手術室應設獨立排風系統(tǒng)。有條件時，可在送、回、新、排風各系統(tǒng)上采用定風量裝置”。這三句充分體現(xiàn)了用詞的區(qū)別。相對于“應”來說，“可”的用詞表示允許、有選擇選用，并非一定采用。一般說手術部面積大，手術室間數多，宜采用新風集中處理。反之，就沒有必要了。而各手術室應設獨立排風系統(tǒng)，是嚴格規(guī)定，必須執(zhí)行。至于“定風量裝置設置”的要求更低，可以不采用。在送、回、新、排風各系統(tǒng)上設置，不能理解為同時設置，這取決于采用何種控制系統(tǒng)，應盡量少設。既節(jié)約施工成本，又使控制更有效[9]。該條文規(guī)定是“系統(tǒng)”上設置，并不是“管道”上設置。定風量裝置不能認定為風閥，更不能誤定為某種類型的風閥，因為《規(guī)范》只規(guī)定原則與方法，不規(guī)定具體措施與產品，更不允許推薦品牌，依筆者之見任何定風量裝置均可以使用。

《規(guī)范》條文7.1.5“準潔凈手術室和Ⅲ、Ⅳ級潔凈輔助用房，可采用帶亞高效過濾器或高效過濾器的凈化風機盤管機組，或立柜式凈化空調器”。這也是《規(guī)范》根據中國國情一種“允許”的做法，以圖降低造價與運行費用，并非推薦。因為中國風機盤管機組價格很低，對于低層次醫(yī)院或低級別潔凈用房可“允許”采用。國外醫(yī)院標準條文中并無此類條文。

同樣，在5.3節(jié)建筑裝飾中5.3.2條“可采用現(xiàn)澆嵌銅條的水磨石地面”，5.3.3條“Ⅲ、Ⅳ級潔凈室墻面也可用大塊瓷磚或涂料”等描述也是基于中國國情“允許”一些廉價、實用的裝飾，并非推薦。當然在經濟發(fā)達地區(qū)，人工費用高，這種費工的廉價裝飾可能并非廉價。這完全可由建設方與施工方根據具體情況進行選擇。

《規(guī)范》條文7.3.1中第5 點“不應采用淋水式空氣處理器。當采用表面冷卻器時，通過盤管所在截面的氣流速度不應大于2m／s”。筆者理解這有兩層意思，其一防止空調箱內出現(xiàn)帶水現(xiàn)象，因為空調箱滋菌的最大誘發(fā)因素是水。其二由于空調箱中熱交換盤管采用了平翅片，比傳統(tǒng)盤管的換熱量要小，而須增大盤管面積，為此醫(yī)用空調箱的斷面積比傳統(tǒng)的空調箱要大。但有些工程公司或空調廠家，為使價格更有競爭能力，往往采用較小斷面的傳統(tǒng)空調箱。筆者認為這是嚴格要求條文，以小斷面或傳統(tǒng)舒適性空調箱替代《規(guī)范》的醫(yī)用空調箱要求，應該在條文中予以禁止。

4．《規(guī)范》有些條文規(guī)定并非很清晰

《規(guī)范》是依據編制者的思路撰寫的，因此，如何確保條文規(guī)定能讓所有使用者得到清晰、明了的信息，這一點十分重要。如能參加一些合格的規(guī)范宣講班，或能聽到規(guī)范編制者的親自講解，固然可以避免一些誤解，但若缺乏這樣的機會，對于使用者而言，有些條文可能會引起不同程度的誤解。希望《規(guī)范》修編時對一些條文的表達能夠更為清晰。

《規(guī)范》對系統(tǒng)過濾要求的條文出現(xiàn)在兩個章節(jié)內，對于新風集中處理系統(tǒng)《規(guī)范》在7.3.10提出了新風三級過濾處理要求。對于傳統(tǒng)的新風直接進入的新回風混合的空氣處理系統(tǒng)，《規(guī)范》在7.1.3規(guī)定了分別對系統(tǒng)進行三級過濾處理。這對專業(yè)人士可以理解，采用新風集中處理系統(tǒng)中的循環(huán)機組只需要中效與高效兩級過濾。由于表達不夠明確，有些監(jiān)理認為兩個條文必須同時滿足，即要求新風集中處理三級過濾，循環(huán)風系統(tǒng)也必須采用三級過濾。筆者認為在循環(huán)風系統(tǒng)增設粗效過濾沒有意義，反而增加系統(tǒng)阻力。希望《規(guī)范》的修編時用明確語句表達兩類不同系統(tǒng)的過濾要求。

《規(guī)范》表4.0.1 中提出了自凈時間要求，據我們施工經驗《規(guī)范》所要求的自凈時間完全可以達到，尤其是采用新風獨立處理系統(tǒng)來維持手術室受控狀態(tài)的場合更沒有問題。4.0.2-6條文中規(guī)定“潔凈手術室手術區(qū)（含Ⅰ級潔凈輔助用房局部100級區(qū)）工作面高度截面平均風速和潔凈手術室換氣次數，是保證要求的潔凈度并在運行中不超過規(guī)定的自凈時間，所必須滿足的指標”。由于自凈時間與換氣次數相關，從該條文說明來看意圖通過自凈時間來校核非常規(guī)的或污染大的手術室的換氣次數。由于不同手術的污染量很難確定，這種校核計算難以進行。另外，由于自凈時間是潔凈手術部用房的一項技術指標，相關方面在檢測或驗收時往往會提及這項指標，但沒有出現(xiàn)在工程驗收必測項目，也沒有相應檢測方法，帶來了一些不必要的麻煩。《規(guī)范》修編時是否可以考慮不提及自凈時間這一項技術指標，或者僅在條文中明確哪種場合才需要用自凈時間來校核換氣次數。

《規(guī)范》條文5.2.1“潔凈手術部必須分為潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)。潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)之間必須設緩沖室或傳遞窗”。圖5.2.5明確劃分了潔凈區(qū)，這是平面布局的一條原則，是必須執(zhí)行的條文。但在項目規(guī)劃平面布局時，經常出現(xiàn)“非潔凈區(qū)”是否就是“污染區(qū)”的討論。醫(yī)護人員換鞋進入手術部至二次換鞋前的區(qū)域是“非潔凈區(qū)”還是“污染區(qū)”？使用后物品打包或消毒處理是在“潔凈區(qū)”還是在“非潔凈區(qū)”進行？手術后，使用后的物品進入清潔走廊是否要通過緩沖室或傳遞窗？目前行之有效的手術后將使用后的物品直接經側門進入清潔走廊是否符合該條文的要求？潔凈走廊緊急情況下通向清潔走廊的常閉門是否要設緩沖室？Ⅰ級手術室前是否要設緩沖室？《規(guī)范》宣講班上講過：手術部區(qū)域可視入口換床間為緩沖區(qū)；潔凈走廊可視清潔走廊為緩沖區(qū)；手術室可視潔凈走廊為緩沖區(qū)；潔凈梯可視前室為緩沖區(qū)。另外，還將手術室運行過程分為正常運行、清掃與自凈是三個狀態(tài)，在清掃時容許手術室經側門直通清潔走廊。這些雖為解決以上問題提供了理論依據，但由于條文表達不明確，這給處理具體工程上的問題增加難度。筆者建議如果《規(guī)范》該條文將手術部更為清晰地分為潔凈區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并充分考慮平面布局中要求流線簡潔造成部分區(qū)域的屬性模糊的現(xiàn)實，可能有利于以上問題的更好解決。

在《規(guī)范》總則1.0.4條文明確規(guī)定“應注重空氣凈化處理這一關鍵，特別加強關鍵部位的保護意識。在建筑上應以實用、經濟為原則”，并還規(guī)定了上限風量。強調利用空氣凈化保護關鍵部位的思路，降低了送風量，并提出了“受控狀態(tài)”、“區(qū)域梯度壓差控制”與“濕度優(yōu)先控制”等節(jié)能措施。還強調經濟實用的裝修與配置，大大降低了手術室造價與運行費用。但是對手術部冷熱源的規(guī)劃與配置等節(jié)能措施涉及較少。也許《規(guī)范》制定之初，當時的手術部規(guī)模并不大，而發(fā)展到今天，一些大型醫(yī)院的手術部面積與手術室間數已遠超昔日水平。手術部內出現(xiàn)了空調內區(qū)，需要全年供冷。另外，內區(qū)的手術室由于不存在建筑負荷，使室內熱濕比更小，加大了濕度控制的難度。對此，許多工程采用了全熱回收的熱泵機組與四管制空調系統(tǒng)以及送排風全熱回收等多項節(jié)能措施[10]。還有，超低阻高效過濾器等新裝置、新設備的出現(xiàn)，直接改變了傳統(tǒng)的凈化空調系統(tǒng)能耗評價思路與方法。希望《規(guī)范》修編時及時總結經長期運行考核的成熟節(jié)能的措施與設備，進行歸納與提高，積極規(guī)范與推廣手術部節(jié)能措施與設備。

5．結語
《規(guī)范》是基于當時國情，在充分吸取各國先進的手術部控制思路與技術措施，以及我國已具備的成熟科研成果與工程實踐而編寫的，它對我國醫(yī)院建設，特別是潔凈手術部的建設的作用顯而易見。近年來，美國標準提出的“醫(yī)療風險控制”[11]，法國標準提出以醫(yī)療風險與患者自身狀況確定醫(yī)療環(huán)境控制級別[12]，俄羅斯標準手術室等級、潔凈度級別與適用醫(yī)療的定義[13]以及德國標準提出“強化手術部位控制，弱化輔助區(qū)域控制”[14]等新思路與新措施，值得我們借鑒。新裝置、新設備也層出不窮，尤其是近年來手術風險與感染的討論也促進了手術環(huán)境控制認識的提高[15] [16]。當然9年前編寫《規(guī)范》不能用現(xiàn)在的認識與技術去評判，這才需要對《規(guī)范》及時修訂，與時俱進。由于這是國內外第一次專門針對“潔凈手術部”提出的《規(guī)范》，有些條文過于具體，限制了設計或施工的自由度；有些條文表達不甚清晰，處理具體問題難以把握；個別條文規(guī)定過嚴或過寬等問題，這些都是難免的。如何對相應的醫(yī)療環(huán)境控制提出合適、合理的工程措施值得深入地研究與不斷的探討。作為一家施工企業(yè)的一員，9年來與《規(guī)范》不斷打交道，產生了深厚的感情，出于對《規(guī)范》愛護之心，反思9年來實施《規(guī)范》的經驗教訓，筆者借此表達一些不成熟的看法，但愿本文能有益于《規(guī)范》的修編。

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